印发河源市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

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印发河源市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

广东省河源市人民政府

河府〔2008〕76号

印发河源市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

各县区人民政府，市府直属各单位：
《河源市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经省城镇居民基本医疗保险联席会议办公室批准，经2008年6月5日五届17次市政府常务会议通过，现印发给你们，请按照执行。执行中遇到的问题，请径向市劳动保障局反映。

二○○八年六月十一日
河源市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一条为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，进一步健全我市基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗，均衡城镇居民医疗费用负担，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《中共广东省委广东省人民政府关于解决社会保障若干问题的意见》（粤发〔2007〕14号）和省府办公厅《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办〔2007〕75号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医疗保险”），坚持政府主导，家庭缴费与财政补助相结合，权利和义务相对应，缴费与待遇水平相挂钩的原则。
第三条全市居民医疗保险制度实行统一政策、统一标准。居民医疗保险按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，确定居民医疗保险筹资标准和待遇水平。
第四条城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的具有本市城镇户籍居民和非本市户籍的在校学生，包括未成年人（未满18周岁的居民），18周岁以上的中学、大中专院校、技工学校的学生，无业居民，征地后转为城镇居民且未就业的被征地农民，均可参加居民医疗保险。
第五条各级劳动保障部门是居民医疗保险的行政主管部门，负责本办法的组织实施、监督和指导。各级社会保险经办机构具体负责居民医疗保险的经办工作。乡镇劳动保障事务所协助办理居住在乡镇的居民参加医疗保险的参保登记、住院手续办理、医疗待遇申报等工作。各乡镇(街道)、居委会协助做好居民医疗保险的政策宣传、组织参保、业务咨询等工作。各级地税部门负责居民医疗保险费的征收工作，并协助做好宣传发动、参保登记等工作。各级财政部门根据工作实际，核拨必要的工作经费。发展改革、公安、卫生、教育、民政、物价、审计、食品药品监管、残联等部门按照各自职责实施本办法。
第六条居民医疗保险只建立统筹基金，不设个人账户。居民医疗保险统筹基金用于参保的城镇居民（以下简称“参保人”）因患病住院和符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠住院所发生的医疗费用。
居民医疗保险统筹基金纳入统筹地区社会保障基金财政专户，单独列帐管理，专款专用，不得挤占挪用。
第七条居民医疗保险统筹基金以市区、县为统筹单位，基金独立核算，遇有特殊情况出现收不抵支时，由统筹地区政府解决。
源城区户籍的居民医疗保险基金由市社保局负责管理，基金收不抵支时，其差额部分由市、源城区财政按6∶4比例分担。具体业务经办工作由市社保局及源城分局共同承担。
第八条居民医疗保险统筹基金来源：
（一）参保人缴纳的居民医疗保险费；
（二）各级财政补助资金；
（三）社会捐赠资金；
（四）其他合法收入；
（五）居民医疗保险统筹基金的银行存款利息及其他收益。
第九条居民医疗保险基金及其利息按有关规定免征税费。
第十条居民医疗保险费包括财政补助资金和个人缴费两部分。
财政补助资金：在中央、省财政补助的基础上，市、县区财政对参保人参保缴费给予补助。2008年度（2008年7月1日-2009年6月30日，下同）市财政对东源县、和平县、龙川县、紫金县、连平县的参保人给予每人每年补助8元，对源城区的参保人给予每人每年补助15元；各县财政给予参保人每人每年补助17元，源城区财政给予参保人补助每人每年10元。从2009年起，各级财政补助的具体标准由市政府另行确定。
源城区政府应承担的源城区户籍居民参加医疗保险的区级财政补助资金，由该区按年度将此补助资金直接划入市社会保障基金财政专户。
个人缴费标准：18周岁以下（含18周岁）的居民和18周岁以上仍在全日制学校就读的学生，每人每年缴交60元；其他城镇居民每人每年缴交120元。有条件的用人单位可对职工供养直系亲属参加居民医疗保险的缴费部分给予适当补助，企事业单位该项补助资金可在成本中列支。
第十一条对符合当地享受最低生活保障的家庭成员、重度残疾人员、低收入家庭（家庭人均月收入高于当地城镇最低生活保障标准20%以内的困难家庭）60周岁以上的老年人等困难居民参保所需的家庭缴费部分，由财政和当地城乡基本医疗救助金各按50%给予全额补助。财政补助部分除省补助外，由市、县区财政按1∶2比例分担。
每年度的补助对象和补助金额，由各级民政、残联部门提出，报同级财政部门核定后，由统筹地区的民政、残联部门负责统一办理参保手续。
第十二条居民参加居民医疗保险，以家庭为单位全员（已参加城镇职工和灵活就业人员基本医疗保险以及外资企业员工住院医疗保险的成员除外）缴费。非本市户籍的学生以学校为单位参保，由学校协助社会保险经办机构办理有关手续。
第十三条每年7月1日至次年6月30日为1个居民基本医疗保险年度，参保人应在每年4月1日至6月30日一次性缴纳年度医疗保险费，逾期未缴纳的，作中断缴费处理。之后继续参保缴费的，按首次参保处理。
2008年度，居民可在2008年12月31日前参保，缴费标准按年度内剩余月份计征。
第十四条参保人参保缴费后从当年7月1日起在居民医疗保险年度内享受相应的医疗保险待遇。
第十五条参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人和居民医疗保险统筹基金共同负担。居民医疗保险统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，符合省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，参保人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用。
（一）起付标准。居民医疗保险统筹基金在一、二、三级医院的起付标准分别为250元、350元和500元，在市外住院的起付标准为700元。
（二）支付比例。首次参保或中断缴费后再次参保的，居民医疗保险统筹基金的支付比例为50%；连续参保的从第2年开始，居民医疗保险统筹基金的支付比例为55%；异地就医或转诊至市外的，居民医疗保险统筹基金的支付比例相应降低5个百分点。
（三）居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额为3万元。
第十六条下列医疗费用，不属于居民医疗保险统筹基金支付范围：
（一）挂号、伙食、陪床和观察、疗养的费用；
（二）在非定点医疗机构发生的费用；
（三）交通事故、医疗事故、意外人身伤害明确由第三方负责的费用；
（四）斗殴、酗酒、吸毒等违法违规行为导致伤病所发生的医疗费用；
（五）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用；
（六）自杀、自伤等（精神病除外）个人故意行为所导致的医疗费用；
（七）在国外或香港、澳门和台湾地区进行治疗的医疗费用；
（八）明确由工伤保险基金支付的医疗费用。
第十七条参保人需转外地医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师或科主任提出转院意见，主管院长签署意见，报社会保险经办机构审批后才可转往外地诊治。
第十八条居民医疗保险统筹基金年度支付期限从当年7月1日至次年6月30日（2008年度从参保人参保缴费的次月起支付待遇）。参保人在次年6月30日后继续住院的，费用按新年度标准结算。参保人每年度的医疗费报销须在出院后30日内到社会保险经办机构办理。
第十九条参保人就医住院实行定点医疗机构管理。我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为居民医疗保险的定点医疗机构。
第二十条本市各定点医疗机构要严格按照居民医疗保险统筹基金待遇支付范围提供医疗服务，严格掌握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合法收费、优质服务。定点医疗机构要为参保人提供每日费用明细清单，定点医疗机构使用基本医疗保险目录以外的药物和治疗时，要征得参保人同意。
第二十一条劳动保障部门、社会保险经办机构对定点医疗机构执行居民医疗保险政策情况检查时，定点医疗机构要积极支持和配合，并提供相关资料。
第二十二条居民医疗保险的门诊特殊病种管理办法和医疗费用结算办法根据基金运行情况，另行制定。居民医疗保险的其他管理办法按照我市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第二十三条城镇居民补充医疗保险参照城镇职工补充医疗保险办法执行，由市社保局统一向商业保险公司投保，用于补助居民医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。具体办法和实施时间另行确定。
第二十四条城镇居民实现就业后，按规定参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工医疗保险待遇，不再享受居民医疗保险待遇。其年度内缴纳的居民医疗保险费不予退回。
我市农村户籍人员转为城镇居民的，可按本办法自愿参加城镇居民医疗保险。其在我市新型农村合作医疗的医疗保险关系中断不超过1年的，其最后在新型农村合作医疗的连续缴费时间，可视同居民医疗保险的连续缴费时间。
城镇职工因病或非因工伤残，导致完全丧失劳动能力，与用人单位解除劳动关系的，医疗保险关系可从城镇职工基本医疗保险转移到居民医疗保险，医疗保险关系中断不超过6个月的，其参加城镇职工基本医疗保险的连续缴费时间，可视同居民医疗保险的连续缴费时间。
第二十五条社会保险经办机构应定期向社会公布年度基金的收支情况，接受社会公众的监督，接受财政、审计等部门的监督检查。
第二十六条社会保险经办机构、定点医疗机构和参保人有责任共同维护基金的安全和合理使用，防止贪污、冒领或套取统筹基金等行为的发生。对于贪污、冒领或将参保证件转借他人冒名住院或采用其他手段骗取居民医疗保险统筹基金的，除追回所发生的全部费用外，视情节轻重，依法追究责任；构成犯罪的，移交司法机关处理。
第二十七条居民医疗保险定点医疗机构及其工作人员违反服务协议的，由社会保险经办机构依据协议处理。
第二十八条居民医疗保险缴费标准、医疗待遇可根据经济社会发展、医疗消费水平变化和统筹基金的收支情况等作相应调整。需作调整时，由市劳动保障局会同市财政局提出，报省劳动保障厅和省财政厅审核后，经市政府批准后实施。
第二十九条本办法自2008年7月1日起实施，试行一年。

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