广西壮族自治区北海市人民政府


北海市人民政府关于印发《北海市人民政府政务督查工作暂行规定》的通知



北政发〔2005〕51号


市辖县、区人民政府，市直各委、办、局，各有关单位：





《北海市人民政府政务督查工作暂行规定》已经市12届政府第88次常务会审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。




二OO五年十一月九日




北海市人民政府政务督查工作暂行规定
　

第一章 总 则





第一条 为了使政府系统政务督查工作适应新时期、新形势的要求，适应政府转变职能、改进作风和提高效率的需要，实现规范化、制度化、科学化，保证政府决策的贯彻落实，特制定本规定。
　　第二条 政务督查工作是各级政府工作的重要组成部分，是保证党的路线、方针、政策和政府各项决策、部署贯彻落实的重要手段。
　　第三条 市人民政府督查室（以下简称督查室）是市政府政务督查工作的主管部门和工作部门，负责本规定的实施和开展市政府的政务督查工作。


第二章 政务督查工作的主要任务和分工





第四条 政务督查工作的主要任务：
　　（一）对上级和本级政府重大决策、工作部署贯彻落实情况进行督促检查。
　　（二）对上级和本级政府文电、会议决定事项贯彻落实情况进行督促检查。
　　（三）对上级和本级政府领导批示、交办事项落实情况进行督促检查。
　　（四）对上级机关和本级党委、人大常委会转来的批示件落实情况进行督促检查。
　　（五）对关系群众利益工作的落实情况进行督查。


（六）对涉及市政府工作的上级和本级人大代表建议、政协提案办理工作进行督促检查。


（七）对市长热线办理的情况进行督促检查。
　　第五条 政务督查工作的职责分工：
　　（一）自治区、市政府重大决策和重要工作部署落实情况的督促检查，由督查室负责。
　　（二）自治区人民政府考核指标、《市政府工作报告》确定的工作目标完成情况、市政府重要会议决定事项和关系群众切身利益工作落实情况的督促检查，由督查室负责。


（三）上级和本级政府重要文电落实情况的督促检查，按照市政府或市政府办公室领导的交办意见，由市政府办公室相关科室负责。
　　（四）自治区、市政府领导批示、交办事项和市委、市人大常委会转来的批示件落实情况的督促检查，根据领导批示、交办意见，由市政府办公室相关科室负责。
　　（五）涉及市政府工作的上级和本级人大代表建议、政协提案办理工作的督促检查，由市政府办公室建议提案科负责。


（六）市长热线办理情况的督促检查，由市政府办公室八秘科负责。
　　

第三章 政务督查工作的基本原则




第六条 依法行政原则。依据法律、法规和规章开展政务督查工作。凡政府决策和领导同志交办事项，按照下级服从上级的组织原则，有交必办。各县区政府、市政府各部门及有关单位必须认真做好承办工作，确保政令畅通。


第七条 交办督查原则。市政府督查室和市政府办公室各科室，要根据自治区、市政府工作的总体部署和自治区、市领导批示、交办意见定期或不定期向各县区政府、市政府各部门交办督查任务，并对落实情况跟踪督查。
　　第八条 分级负责原则。各县区政府和市政府各部门政务督查工作机构负责抓好本级政府和本部门的督查工作，并认真办理上级交办的督查任务。
　　第九条 实事求是原则。各级政务督查人员应坚持实事求是，注重调查研究，全面准确地了解和反映情况，客观、公正地处理问题。讲真话，报实情，为领导正确决策提供有参考价值的意见和建议。
　 第十条 讲求实效原则。按照“ 交必办、办必果、果必报”的要求，经常性地开展检查，实行跟踪督办，使政务督查工作做到事事有着落，件件有回音。同时，根据实际情况，急事急办，特事特办，注重实效。


第十一条 严格保密的原则。对领导同志的批示内容只能在督办通知中打印显示，不得向承办单位转送领导同志批示原件或复印件；要严格限定发送范围，做好发送登记；所有督查事项及相关资料，要视同正式公文管理，严格执行保密制度。
　　

第四章 政务督查工作的基本程序




第十二条 分解立项。对重大决策和工作部署，应及时分解立项，拟定督查工作要点；对领导批示和交办事项应及时登记，提出拟办意见。


(一)《政府工作报告》中确定的工作目标，由市政府督查室负责督促市政府工作目标管理办公室分解给各县区政府、市政府有关部门及有关单位办理落实。


(二)市政府全体会议、常务会议、市长办公会议议定事项，由有关县区政府、市政府有关部门及有关单位办理落实。


(三)领导交办事项，凡领导已明确承办部门或单位的督查件，按领导指示意见交有关部门或单位办理；对领导同志未明确承办部门或单位的督查件，根据其内容和市政府各部门及有关单位职责分工，确定主办、协办部门或单位，提出具体办理要求和办复时限。


(四)中央主要新闻媒体披露需要督办事项，由所涉及的县区人民政府、市政府有关部门及有关单位主动承担办理。
　　第十三条 分流承办。根据督查内容，确定不同的办理方式：
　　（一）转办。将确定的督查事项转交给指定的承办单位办理。
　　（二）协办。对任务交叉或涉及几个地方、部门的督查事项，应确定主办单位和协办单位，由主办单位和协办单位共同办理。
　　（三）自办。对重点工作或领导明确要求政务督查工作机构办理的事项，由政务督查工作机构直接办理。
第十四条 督查催办。市政府督查室根据各项任务完成时限要求，采取电话催办、现场督办、会议督办、上门催办、下达催办单、发督查通报等方式进行督查。对重要事项重点督查，紧急事项及时督查。为确保督查事项按时办结，市政府督查室对逾期未回告的承办部门或单位实行“催办制”，原则上距办结截止时间的前 3 天进行电话催办，要求其回告结果；在规定时间内未回告的，即刻下发催办通知单；逾期半个月未回告的，上门催办或召开协调会，加大催办力度。
第十五条 协调落实。对分解下达给各县区政府、市政府有关部门及有关单位承办的事项，办理落实确有困难需协调时，一般事项由市政府督查室有关人员负责协调；重要事项由市政府督查室主任协调；特殊情况的，可报请市政府分管副市长、秘书长或分管副秘书长协调。
第十六条 反馈回告。各承办部门或单位对督查事项办理结果必须按时限要求，实事求是回告，做到事事落实，件件回音。


（一）各县区政府、市政府有关部门及有关单位要将《 政府工作报告》中确定的工作目标的办理情况，每季度向市人民政府督查室报送一次。


（二）市政府全体会议、常务会议、市长办公会议议定事项的办理情况，每 2 个月向市政府督查室报送一次。


（三）领导交办件按交办的时限要求进行回告。


（四）中央主要新闻媒体批评性报道涉及的有关部门和单位，无论是否有自治区、市领导同志过问，都要在报道后的 15 个工作日内向市政府督查室报告调查情况、整改结果或进展情况，并向有关新闻媒体反馈。


（五）市政府督查室将认真审查各承办单位的回告是否符合办理要求。对符合要求的回告，以书面形式、按有关程序报送交办的领导同志；对不符合要求的回告，退回承办单位进一步研究办理，重新回告。


（六）市政府督查室每 2 个月对市政府重大决策及议定事项的落实情况，以《 督查通报》形式向市人民政府领导同志报告；对领导交办的重要督查事项的落实情况，在《督查通报》上予以刊发。


第五章 承办单位的职责




第十七条 承办单位必须本着高度负责的态度，按照“交必办、办必果、果必报”的要求，认真办理所承办的督查事项。
　　第十八条 凡有明确办理时限要求的督查事项，承办单位应按期办结并写出书面报告；不能按期办结的，要及时说明原因；对未明确办理时限的，应视情况适时报告办理进展情况，年终做出书面综合报告，领导批示件要在领导要求的时限内办结。
　　第十九条 需要两个以上单位共同办理的督查事项，由交办单位明确主办单位和协办单位。主办单位应主动与协办单位衔接、协商，协办单位应积极配合。若双方意见不一致，主办单位应及时提请交办单位协调。办理结果由主办单位向交办单位书面报告。
　　第二十条 承办单位应按规定和要求向交办单位反馈承办情况。反馈的内容应力求准确、精炼，格式规范，经主要领导签发，加盖单位公章后报送交办单位。
　　第二十一条 承办单位的承办人员既要有明确分工，又要互相协作，不断提高整体承办工作水平。
　　

第六章 政务督查工作的权利和义务




第二十二条 各级政府及政府各部门的政务督查工作机构及其工作人员，具有在本级、本部门及其所辖范围内，就政务督查工作开展组织协调、巡视检查的职责和权利。
　　第二十三条 政务督查工作机构应对重大决策、工作部署和领导批示件的落实情况定期或不定期通报；对督查工作中做出突出成绩的单位和个人，应予表彰和奖励；对工作敷衍推诿、不负责任、不按要求办理的，应给予通报批评；对因工作不力或失职、渎职而造成严重后果的，应及时向本级、本部门负责人报告，并建议行政监察机关给予必要的行政处罚。
　　第二十四条 各级政府及政府各部门应采取多种形式，对政务督查人员进行政治、业务培训，不断提高其政策水平和业务能力。
　　

第七章 政务督查工作的要求





第二十五条 各级政府及政府各部门要高度重视和加强政务督查工作，努力推动党和政府重大方针、政策和工作部署的贯彻落实。
第二十六条 各级政府及政府各部门应加强对政务督查工作的领导。政府及部门主要负责人是政务督查工作的第一责任人，同时，应明确一名分管领导负责政务督查工作，并确定其办公室一名主任具体负责。
　　第二十七条 各级政府和政府各部门应设立政务督查工作机构或配备专职人员开展政务督查工作。督查力量不足的应予以充实和加强。从事政务督查工作的人员，应具备较好的政治素质、较高的政策水平和较强的业务能力。
　　第二十八条 各级政府及政府各部门要为政务督查工作解决必要的经费、办公手段和交通工具；根据工作需要，为政务督查工作人员提供参加会议、阅读文件等方面的便利。
　　

第八章 附 则





第二十九条　本规定由北海市人民政府督查室负责解释。


第三十条 本规定自颁布之日起执行。


卫生部 国家中医药管理局


卫生部国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　二○○二年八月二十三日


中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）

第一章 基本要求

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写要求及内容

第十二条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十三条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十四条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十六条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十八条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条　入院记录的要求及内容：

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第二十条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十一条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十三条　病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十四条　病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十五条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十八条　死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十一条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十三条　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。

第四章 其他

第三十四条 住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第三十六条　民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。

第三十七条　本规范自2002年9月1日起施行。国家中医药管理局2000年7月发布的《中医病案规范（试行）》同时废止。